ПАО «[Наименование вашего банка]»
от [Ваши ФИО полностью]
Паспорт: серия [___] № [___]
Адрес: [Ваш адрес]
Телефон: [Ваш номер]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, [ФИО], являюсь держателем банковской карты № [номер карты], счёт № [номер счёта], открытый в ПАО «[Наименование банка]».
[Дата операции] на мой счёт поступили денежные средства в размере [сумма] рублей от отправителя [ФИО отправителя, если известно, либо «неустановленного лица»], платёж был совершён через [наименование банка-отправителя].
В настоящий момент мой счёт и карта заблокированы в соответствии с Федеральным законом № 161-ФЗ. Из ответа Центрального Банка мне стало известно, что основанием для блокировки послужила указанная операция, а инициатором включения моих реквизитов в базу данных является [наименование банка-отправителя].
Настоящим заявляю о своём согласии на возврат ошибочно зачисленных денежных средств в размере [сумма] рублей отправителю. Прошу произвести возврат и направить в Центральный Банк информацию об урегулировании ситуации для исключения моих реквизитов из базы данных.
Приложение: копия ответа ЦБ (при наличии).
[Дата] [Подпись]